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制作完了後、校正原稿をお送りいたします。第2校正までとし、その後の変更は月々の更新とします。

※ 保守管理料として、6か月前払いでお願いしております。

申込確認(必須)
【ブログdeデンタル】サービス規約に同意の上、サービスの申込をいたします。
希望コース(必須)
サポートパック
オリジナルパック
独自ドメインの希望(必須)
希望
不要
(例:○○-dc.jp ○○dental.jp ○○118dental.com)
既存ホームページの有無(必須)
有り
なし
ホームページアドレス

(既存ホームページアドレスをご記入下さい)
ホームページからのメール受付(必須)
受け付ける
受け付けない
(受けつるにチェックをした方は下記にアドレスをご記入ください)
受付用メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
電話ヒヤリングの希望時間(必須)

(時間帯・曜日)
医院名(必須)

(例:○○歯科)
お名前(必須)

(例:山田太郎)
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
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ご住所(必須)

(例:豊島区東池袋1-1-1)
お電話番号(必須)

(例:03-1234-5678)
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ファックス番号(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
作業開始希望日(必須)
通信欄
※2500 文字以内でお願いします

(お申し込みに際してのご連絡などあればご記入ください。)
ご紹介

(ご紹介者のお名前をご記入ください)

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

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